Stowarzyszenie Przyjaciół Chłapowa

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY  RAJDU  ROWEROWEGO

………………………………………………………………………………….                               ……………………………….

                        (imię i nazwisko)                                                                                                             ( rok urodzenia)

……………………………………………………………………..                        …………………………………………………..

                        ( miejscowość )                                                                                                     ( telefon kontaktowy)

OŚWIADCZENIE

Ja, niżej podpisana/y, oświadczam, że startuję w Rajdzie na własną odpowiedzialność, akceptuję Regulamin, nie mam przeciwwskazań lekarskich, co do udziału  w Rajdzie, a w razie wypadku niebędę dochodził/a odszkodowania od Organizatorów. Jednocześnie oświadczam, że wyrażam zgodę na przetważanie moich danych osobowych dla potrzeb wewnętrznych organizatora, a także wyrażam zgodę na wykorzystanie mojego wizerunku w materiałach informacyjnych i reklamowych  imprezy.

                                                                                                                  ………………………………………………………….

                                                                                                                             (data, czytelny podpis)

OŚWIADCZENIEOSOBY PEŁNOLETNIEJ – OPIEKUNA PRAWNEGO

( w przypadku startu w rajdzie dziecka)

Wyrażam zgodę, na udział dziecka ………………………………………………………………………………………, którego  jestem prawnym opiekunem, w Rajdzie organizowanym przez Stowarzyszenie Przyjaciół Chłapowa. Akceptuję Regulamin, dziecko nie ma  przeciwwskazań lekarskich, co do udziału  w Rajdzie, a w razie wypadku nie będę dochodził/a odszkodowania od Organizatorów. Jednocześnie oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla potrzeb wewnętrznych organizatora oraz na wykorzystanie wizerunku dziecka w materiałach informacyjnych i reklamowych rajdu. Dziecko wyposażone jest w kask ochronny.

                                                                                                                       ………………………………………………………………………………….

                                                                                                              (data, imię i nazwisko oraz czytelny podpis opiekuna)